发布日期：2024-12-02 04:02 点击次数：162
又名 72 岁女性患者被会诊为不能切除的胰腺体尾癌（cT4N1M1插插插综合在线网站，临床分期IV期），并伴有主动脉旁淋凑趣鼎新。患者接纳了 6 个疗程的吉西他滨+白卵白伙同型紫杉醇看成一线化疗，12 个疗程的奥沙利铂+伊立替康+左亚叶酸+氟尿嘧啶看成二线化疗，以及 5 个疗程的白卵白伊立替康+左亚叶酸+氟尿嘧啶看成三线化疗。每种化疗决策后，该疾病均被判定为表现。内镜超声细针穿刺标本和外周血样分内析深入为高度微卫星不壮健（MSI-H）的胰腺癌。患者接纳了 19 个疗程的帕博利珠单抗调理并取得部分缓解。随后接纳了回荡手术，包括远端胰腺切除术、淋凑趣清扫术、局部胃切除术和横结肠部分肠系膜切除术。术后 18 个月，患者仍存活，莫得出现复发。对于无法切除且MSI-H的胰腺癌患者来说，在接纳帕博利珠单抗调理后成功接纳回荡手术的情况极为荒僻。
背 景
帕博利珠单抗是一种抗PD-1扼制剂，已获证对高度微卫星不壮健（MSI-H）的实体瘤具有调理后果。它是首个基于归并世物标志物获批用于调理泛癌症的药物。截止 2019 年 2 月，帕博利珠单抗可用于调理系统化疗表现后MSI-H胰腺癌。但是，只消 0.7% 的胰腺癌患者存在MSI-H，况兼组织集结存在苦处。本文请问了一例MSI-H胰腺癌病例，该病例成功使用帕博利珠单抗调理并接纳了回荡手术。
伸开剩余90%病 例
患者女，72 岁，因心包不适就诊。既往有口腔癌、早期胃癌、髋要道置换术、椎管短促病史。CT检查发现胰腺肿瘤，遂转诊以行进一步检查调理。住院时躯壳检查深入，患者身高 155 cm，体重 53 kg，体能景况 1。其父亲有直肠癌家眷史，其姑母有病因不解癌症。其癌胚抗原（CEA）、癌抗原19-9（CA19-9）、DUPAN-2、弹性卵白酶1、Span-1、碳水化合物抗原125水平均升高，如表1所示。就诊时行胰腺动态CT检查发现胰尾部有一怪异正肿块（30 mm），并已滋扰脾动脉并与腹腔动脉斗争（图1）。进行了内镜超声细针穿刺（EUS-FNA），活检扫尾深入浸润性导管癌。FDG-PET/CT深入胰体部有一个高领受肿块，最大尺度化领受值（SUV）为 21.2。在主动脉旁淋凑趣中不雅察到积聚，SUV-max=3.0（图2）。有计划东谈主员以为这种积聚是远端鼎新。进行了腹腔镜分期检查，未不雅察到肝脏或腹膜鼎新，但腹水冲洗细胞学检查（CY）为阳性。因此，患者被会诊为胰腺体尾癌，TS2，浸润型，cT4，cCH0，cDU0，cS1，cRP1，cPV1（PVsp），cA1（Ace，Asp），cPL0，cOO0，cN1，cM1（LYM#16），CY1，临床分期IV期。根据好意思国国度抽象癌症网罗（NCCN）尺度，患者肿瘤为不能切除的鼎新性癌症（UR-M），并运行系统化疗。
▲表1 住院时实验室数据
▲图1 轴向CT
▲图2 FDG PET-CT影像
一线化疗包括 6 个疗程的吉西他滨和谐白卵白伙同型紫杉醇（GnP），二线化疗包括 12 个疗程的改良奥沙利铂+伊立替康+左亚叶酸+氟尿嘧啶（mFFX），三线化疗包括 5 个疗程的白卵白伊立替康+左亚叶酸+氟尿嘧啶（nal-IRI+5FU/LV）。但由于每个疗程化疗后原发肿瘤均增大，被分类为疾病表现（PD）。在nal-IRI+5FU/LV调理本领，肿瘤标志物升高，CA19-9水平达到 2494 U/mL，Span-1水平达到 1200 U/mL。三线化疗后对EUS-FNA标本进行MSI评估。不雅察到“需要仔细判断的波形图”，无法判断为MSI阴性或阳性，在电泳普通限制外不雅察到细小高潮。因此，根据决策与普通组织进行了比拟再行测试。扫尾，四个MSI象征物为阳性（NR21，BAT25，成人电影网站NR24和MONO27），况兼EUS-FNA标本中MLH1和PMS2缺失，MSH2和MSH6保留。基于以上情况，信赖患者的病情分类为MSI-H胰腺癌，并伴有错配开发劣势（dMMR）。
▲图2.HE染色和免疫组织化学扫尾，左为原发灶插插插综合在线网站，右为肝脏病灶
原发灶PD-L1免疫组化CPS ≈10；肝肿瘤PD-L1免疫组化CPS ≈75
原始放大倍数×40
5 个疗程nalIRI+5FU/LV调理后，原发肿瘤增大至 90 mm，怀疑滋扰胃及小肠，且与腹腔动脉斗争 >180°。19 个疗程帕博利珠单抗调理后，原发病灶放松至 10 mm，#16淋凑趣亦放松，未出现新发病灶。图3为 5 个疗程nalIRI+5FU/LV化疗及 19 个疗程帕博利珠单抗调理后的动态CT扫描。根据实体瘤疗效评价尺度，靶病灶会诊为PR，非靶病灶会诊为非CR/非PD，总体评价判定为PR。PET-CT深入原发肿瘤内示踪剂浓度裁汰至SUV-max = 8.99，主动脉旁淋凑趣仍有纠合，SUVmax = 18.9。CA19-9降至 34 U/mL，Span-1降至 18 U/mL，故再次行腹腔镜分期检查。腹水冲洗液CY阴性，腹腔内未见肝鼎新及腹膜播散。调理运行时患者为不能切除的胰腺癌，伴有主动脉旁淋凑趣鼎新，经帕博利珠单抗调理后肿瘤放松，守护PR，CY及肿瘤标志物均阴性，故行回荡手术。术前会诊：胰腺体尾癌，TS1，浸润型，ycT3、ycCH0、ycDU0、ycS1、ycRP1、ycPV1（PVsp）、ycA1（Asp）、ycPL0、ycOO1（胃）、ycN1、ycM1（LYM）、CY0、ycT3、ycN1、ycM1、ycStage IV，UR-M。实体肿瘤分类中的疗效评价尺度为部分缓解。
▲图3 三线化疗和帕博利珠单抗的动态CT扫尾
胰体、胃胰系膜和中胃后凸后壁黏连在一皆。胰腺和胃壁也黏连在一皆。剖解胃壁和空肠的总共分层，发现空肠浆膜部分附着于切除侧。现实远端胰腺切除术、部分胃切除术、淋凑趣#16剖解、空肠部分切除术和左横结肠系膜部分切除术。组织病理学检查扫尾深入原发肿瘤萎缩且失去胰腺组织，同期伴有纤维化和肉芽组织。尽管胰腺切缘为阴性，但主动脉淋凑趣#16中有存活的癌细胞鼎新。原发病变的组织学反馈在Evans分类中为IV级，在好意思国病理学家学会分类中为 0 分（图4）。
女同偷拍▲图4 组织病理学扫尾
术后患者接纳 7 个疗程的帕博利珠单抗接济调理，合计 26 个疗程。调理本领肿瘤标志物守护阴性（图5），未出现免疫介导不良反馈。
▲图5 肿瘤标志物随时分的变化
讨 论
帕博利珠单抗是一种已获证对MSI-H实体瘤有用的药物，无论癌症类型若何，根据 2022 日本胰腺癌现实指南，在尺度调理瞻望无效的情况下，提议对MSI-H不能切除的胰腺癌进行帕博利珠单抗单药调理（字据级别C）。关联字据正在束缚蕴蓄，因为有报谈称确诊为MSI-H的胰腺癌尽头荒僻，在不能切除或鼎新性实体瘤中仅占 0.76%。
MSI检测原来使用 5 种MSI象征物（BAT-25、BAT-26、D2S-123、D5S-346和D17S-250），但本有计划还使用了另外 5 种象征物（NR21、BAT26、BAT25、NR24和MONO27）。当在两种或两种以上的象征物中检测到MSI时，则归类为MSI-H。在本案提交的EUS-FNA标本中，肿瘤比例较低（5%），但检测公司暗示，错误的是DNA浓度，而不是占总肿瘤的比例。MSI检测所需的DNA浓度为 10 ng/μL，而该患者的样本浓度为 38 ng/μL。因此，MSI检测所需的DNA浓度豪阔，MSI检测扫尾被视为有用。频频需要从FFPE组织或血液以进行比拟复检，而当提交的标本是穿刺活检的肿瘤切片刻，频频会条款提供血液。因此，本例患者提交了血液标本。连年来，照旧树立了使用液体活检的单独会诊依次，瞻望改日将蕴蓄临床数据。
在会诊为MSI-H的情况下，不错谈判Lynch（林奇）抽象征。患者的父亲曾罹患直肠癌，但莫得其他彰着的疑似Lynch抽象征的家眷史，患者本东谈主也不适合阿姆斯特丹尺度II或革命后的Bethesda指南的尺度。有计划东谈主员提议进行基因检测和遗传臆测以确保万无一失，患者本东谈主和家属都不痛快接纳基因检测和遗传臆测，是以未作念进一步检查。有计划东谈主员还提议在MSI-H病例中检测肿瘤组织的MLH1启动子甲基化，因为大渊博荒疏性错配开发格外的结直肠癌都是由于MLH1启动子甲基化扼制了MLH1的抒发所致。但由于这项检测不在保障限制内，因此很缺憾该病例无法进行MLH1启动子甲基化有计划。
据报谈，在MSI-H的胰腺癌患者中，使用帕博利珠单抗调理后的缓解率为 10%-83%。尽管对帕博利珠单抗的缓解率互异很大，但本请问中的患者对帕博利珠单抗的缓解率极佳，竣事了根治性切除，并守护了术后无复发生活期，这标明MSI检测提供了一种错误的调理礼聘。
2022 年版日本胰腺调理指南指出，即使对原发部位和迢遥鼎新灶进行多学科调理成功，UR-M胰腺癌是否应进行手术调理仍不了了（字据级别D）。对于回荡手术、迢遥鼎新灶切除或术后接济化疗的时机，尚无明确的指南。在本例中，调理决策是通过整体会议、文件检索以及向患者过头家属仔细解说后阐发的。
之前有有计划报谈了可切除或边际可切除的胰腺癌患者术前化疗的获益，但很少有报谈标明UR-M胰腺癌抵抗癌药物反馈精好意思，不错进行根治性手术。据有计划东谈主员所知，这是初次报谈帕博利珠单抗可使MSI-H和UR-M胰腺癌患者进行回荡手术。
在胰腺癌除外的癌症方面，有报谈称帕博利珠单抗成功用于调理III期肺癌、胃癌和边际可切除的胰腺赘瘤，并可进行根治性切除术。还有IV期食管癌的回荡手术报谈。因此，在胰腺癌除外的实体瘤中，有帕博利珠单抗成功调理和回荡手术后长期生活的报谈，但在胰腺癌中尚未见到肖似的报谈。这是首例UR-M、MSI-H胰腺癌患者在帕博利珠单抗多学科调理后成功现实回荡手术的病例。
本例胰腺癌出现鼎新，腹水冲洗细胞学阳性，率先谈判无法切除，但经帕博利珠单抗调理后，原发灶放松，肿瘤标志物收复普通，腹水冲洗细胞学转为阴性，判断迢遥鼎新得到限定，可纳动手术切除限制，因此进行中转手术。
2021 年版腹膜播散指南提议，对于经多面孔调理后腹膜播散已消退的胰腺癌患者，应进行原发性肿瘤切除术（字据级别C），另一项有计划标明，CY阳性患者转为CY阴性的预后与CY阴性患者雷同。刻下患者率先CY为阳性；但是，化疗后，CY转为阴性，请示进行回荡手术切除是合适的。一项有计划还请问称，对于无法切除的局部晚期胰腺导管腺癌，CA19-9普通化可能是放化疗后根治性切除的孤苦预后身分。在本病例中，回荡手术是在阐发CA19-9普通化后进行的。
UR-M型胰腺癌患者尚无使用帕博利珠单抗后进行根治性切除的病例，术后化疗的字据也不及。历程会议的充分有计划，根据可切除性胰腺癌的既定字据，决定术后 6 个月内进行化疗，化疗决策为帕博利珠单抗，该决策在术前有用。患者术后守护无复发生活，标明该手术具有一定有用性。
总之，本文先容了一个可贵的IV期UR-M胰腺癌病例，该病例成功使用帕博利珠单抗调理，并在回荡手术后无复发迹象。天然MSI检测很难取得豪阔数目的允洽评估的组织，但积极主动地进行MSI评估尽头错误。
参考文件：
Ito M， Watanabe T， Oga Y， Matsumoto S， Kimura N， Nagamori M， Tanaka H， Shibuya K插插插综合在线网站， Yoshioka I， Fujii T. A case of MSI-high pancreatic body-tail cancer successfully treated with radical resection after pembrolizumab. Clin J Gastroenterol. 2024 Oct 14. doi: 10.1007/s12328-024-02043-5. Epub ahead of print. PMID: 39402396.
发布于：江苏省